REKAM MEDIS

REKAM MEDIS

 

Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia catatan medis (rekam medis) adalah : ”Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan  fisik,  laboratorium,  diagnosa  segala  pelayanan  dan  tindakan  medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat” (Dirjen Yandmed, 1997)

 

 

Menurut APKIES IRIS Pada  http://www.apkies.com/Iris.html (2000) Rekam medis adalah suatu profesi yang sangat penting dalam masa-masa pembangunan kesehatan yang mengandalkan profesionalisme, terutama ketika Undang-undang Perlindungan Konsumen telah berjalan efektif. Kehadiran profesi ini telah diperlukan karena tuntutan hukum telah semakin sering dilakukan terhadap dokter

dan fasilitas pelayanan kesehatan.

 

1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar.
2. Lengkap,   mencakup   seluruh   kekhusuan   pasien   dan   sistem   yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur.
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
6.  Dapat digunakan untuk kajian, analisis dan pengambilan keputusan.
7. Seragam,  batasan  sebutan  tentang  elemen  data  yang  dibakukan  dan konsisten penggunaanya di dalam maupun luar organisasi.
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati dan diterapkan. i.   Terjamin kerahasiaannya
9.  Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.

 

Tujuan Rekam Medis

 

Menurut Depkes RI (1997) adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan yang bermutu di rumah sakit.

 

Kegunaan Rekam Medis

 

Kegunaan rekam medis dapat dilihat berbagai aspek. Secara umum kegunaan rekam medis menurut Depkes RI, 1997 yaitu :

1. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan, serta perawatan terhadap pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat dirumah sakit
4. Sebagai  bahan  yang  berguna  untuk  analisa,  penelitian  dan  evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Penyusutan Rekam Medis

 

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara :

1. a)  Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
2. b)  Memikrofilmkan berkas rekam medis in aktif sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. c)  Memusnahkan  berkas  rekam  medis  yang  telah  dimikrofilm  dengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

 

Tujuan penyusutan arsip :

 

1. a)  Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah
2. b) Menyiapkan  fasilitas  yang  cukup  untuk  tersedianya  tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
3. c)  Tetap  menjaga  kualitas  pelayanan  dengan  mempercepat  penyiapan rekam medis jika sewaktu–waktu diperlukan.

 

1. d)  Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna / nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

 

Pemusnahan arsip rekam medis

 

adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis. Penghancuran  harus  dilakukan  secara  total  dengan  cara  membakar  habis, mencacah atau daur ulang sehngga tidak dapat lagi dibaca.

Ketentuan pemusnahan rekam medis  :

 

1. a)  Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang beranggotakansekurang–kurangnya ketatausahaan, unit penyelenggaraan rekam medis, unit pelayanan dan komite medik.
2. b)  Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3. c)  Daftar arsip rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan Direkotrat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehetan RI.
4. d)  Berita  acara  pemusnahan  dikirim  kepada  pemilik  rumah  sakit  dan kepada Direkotrat

 

Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan. Rekam medis sebagai bukti tertulis yang mengandung nilai administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan. Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.

Manajemen Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah kegiatan menjaga, memelihara dan melayani rekam medis baik secara manual maupun elektronik sampai menyajikan informasi kesehatan di rumah sakit, praktik dokter klinik, asuransi kesehatan, fasilitas pelayanan kesehatan dan lainnya yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan menjaga rekaman. Perekam Medis adalah seorang yang telah lulus pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang undangan. Dalam melakukan pekerjaannya, Perekam Medis wajib melakukan proses pencatatan/perekaman sampai dengan pelaporan. Pencatatan/perekaman tersebut wajib disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Bentuk pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang dilakukan oleh Perekam Medis meliputi:

1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas (paper based document);
2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi;
3. Pelayanan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan;
4. Pelayanan sistem informasi kesehatan terpadu; dan
5. Pelayanan manajemen informasi kesehatan elektronik dengan menggunakan perangkat informatika kesehatan.

Hak dan Kewajiban Perekam Medis

Dalam menjalankan pekerjaannya, Perekam Medis  mempunyai hak :

1. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan sesuai standar profesi Perekam Medis;
2. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari klien dan/atau keluarganya;
3. Melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensi;
4. Menerima imbalan jasa profesi; dan
5. Memperoleh jaminan perlindungan terhadap risiko kerja yang berkaitan dengan tugasnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Dalam melaksanakan pekerjaannya, Perekam Medis mempunyai kewajiban :

1. Menghormati hak pasien/klien;
2. Menyimpan rahasia pasien/klien sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Memberikan data dan informasi kesehatan berdasarkan kebutuhan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Membantu program pemerintah dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat; dan
5. Mematuhi standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional.

Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib melaporkan Perekam Medis yang bekerja dan berhenti bekerja di fasilitas pelayanan kesehatannya pada tiap triwulan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada Organisasi Profesi. Kepala dinas kesehatan kabupaten/kota wajib melaporkan Perekam Medis yang bekerja di daerahnya setiap 1 (satu) tahun kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.

Setiap perekam medis yang menjalankan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus memiliki STR Perekam Medis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Standar Profesi Perekam Medis yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan PMK Nomor 55 Tahun 2013 dan belum ditetapkan yang baru oleh Organisasi Profesi.

Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota, MTKI, dan MTKP melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap Pekerjaan Perekam Medis dengan mengikutsertakan Organisasi Profesi. Pembinaan dan pengawasan tersebut diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan oleh Perekam Medis.

Dalam rangka pelaksanaan pengawasan Menteri Kesehatan, pemerintah daerah provinsi atau kepala dinas kesehatan provinsi dan pemerintah daerah kabupaten kota/kepala dinas kesehatan kabupaten/kota dapat memberikan tindakan administratif kepada Perekam Medis yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan penyelenggaraan pekerjaan Perekam Medis. Tindakan administratif tersebut berupa:

1. Teguran lisan;
2. Teguran tertulis; dan/atau
3. Pencabutan SIK Perekam Medis.

Pemerintah daerah kabupaten/kota atau kepala dinas kesehatan kabupaten/kota dapat memberikan sanksi berupa rekomendasi pencabutan STR Perekam Medis kepada MTKI melalui MTKP terhadap Perekam Medis yang melakukan pekerjaan tanpa memiliki SIK Perekam Medis. Pemerintah daerah kabupaten/kota atau kepala dinas kesehatan kabupaten/kota dapat memberikan sanksi teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan kepada pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang mempekerjakan Perekam Medis yang tidak mempunyai SIK Perekam Medis.

 

 

http://www.infokesonline.com/penyelenggaraan-rekam-medis/

http://www.stikesmuhbojonegoro.ac.id/index.php/main/article/read/38/artikel-kesehatan-rekam-medis